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南京丹湖建筑安装工程有限公司雷尔伟芜湖项目建筑工地“2018.7.4”一般高处坠落事故调查报告

日期:2018/10/10阅读:【字体:
    2018年7月4日上午8点10分许,南京丹湖建筑安装工程有限公司雷尔伟芜湖项目部,在铺设钢结构屋顶彩钢板时,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
    接到事故报告后,芜湖经开区管委会主要领导高度重视,立即作出指示,要求全力救治伤员,迅速查明事故原因,严肃追究责任,妥善处理善后工作。同时,要举一反三,迅速开展建筑行业领域安全生产大检查,督促企业落实安全生产主体责任,防范类似事故再次发生。管委会分管领导和安监局、规建局、公安分局万春派出所等相关同志迅速赶到事故现场,指导救援和善后处理工作。
    根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定,经芜湖经开区管委会批准,成立由管委会分管同志任组长,安监局、规建局负责同志任副组长,公安分局、监察室、总工会、人社局、安监局、规建局、万春街道办事处等有关部门人员参加的“2018.7.4”雷尔伟芜湖项目建筑工地一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请专家参与,全面开展事故调查工作。
    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问人员和综合分析,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的问题和教训,提出了防范事故的对策措施。
    根据事故调查,南京丹湖建筑安装工程有限公司雷尔伟芜湖项目建筑工地“2018.7.4”一般高处坠落事故是一起生产安全事故。
    一、事故基本情况 
     (一)事故详细经过
    2018年7月4日5时30分许,南京丹湖建筑安装工程有限公司雷尔伟芜湖项目部从业人员进入建筑工地,开始施工。
    6时30分许,钢结构班组杨光振、徐朋、徐超三人爬到钢结构屋顶,开始铺设彩钢板,并用钉子固定。徐超在屋脊,徐朋在天沟,杨光振在中间,一块一块地向前安装彩钢板。
    8时许,开始下雨,8时05分许,因雨势渐下渐大,无法继续作业,杨光振走到天沟,与徐朋一起向徐超招手,示意收工,然后转身沿着天沟往东边的钢梯走。
    8时10分许,徐超看到徐朋、杨光振招手后,解掉“屋脊安全生命线”上的安全钩,走在未固定牢靠的带有雨水的屋面彩钢板上,不慎滑倒在屋顶彩钢板上,屋面彩钢板瞬间受力被冲塌,徐超坠落至地面。
    (二)事故现场情况
    事故发生地位于芜湖市赤铸山东路与梦溪南路交界处,南京丹湖建筑安装工程有限公司雷尔伟芜湖项目建筑工地。
    事故发生后,事故调查组聘请建筑方面的安全专家,对事故现场进行踏勘,并形成勘验笔录。

    雷尔伟芜湖项目建筑工地共有三栋施工建筑,分别是机加工钢结构厂房、配套车间1、配套车间2。其中机加工钢结构厂房总建筑面积约12960m2;南北宽约96m,有6梁5跨;自南向北每跨宽度分别为21m、18m、21m、18m、18m;东西长约135m,有19柱18跨,每跨宽度均为7.5m。屋脊距离地面的垂直距离约13m。在每两跨厂房之间均有一条天沟,每跨厂房中间是屋脊,在天沟、屋脊上均设有“安全生命线”。事故发生在该机加工钢结构厂房西南部。如下图:事故现场平面示意图。


 

    在该钢结构厂房屋顶,自南向北第二跨屋脊与北1檩条之间,自西向东第三跨屋脊中部北侧有一孔洞,一块彩钢板的南头在屋脊处脱落,折挂在北1檩条下。该孔洞长约1.5m、宽约0.88m、厚0.5mm,面积约1.32m2,距离地面13m。这就是徐超坠落处。

    徐超从屋顶坠落至地面,距孔洞屋脊的垂直距离约3.4m,距西侧厂房门约17.9m。这是由于死者徐超是从彩钢板上斜滑落至地面的,故没有垂直坠落在孔洞正下方。




    (三)人员伤亡情况和直接经济损失情况
    该起事故共造成1人死亡,直接经济损失约125万元。死者徐超,男,1985年12月17日出生,现年33岁,身份证号370921198512172414,山东省宁杨县泗店镇马家村201号,生前为南京丹湖建筑安装工程有限公司雷尔伟芜湖项目钢结构班组临时作业人员。
    二、事故应急救援情况
    (一)事故现场应急救援情况
    8时11分许,徐朋、杨光振转身再看时,徐超不见了。他们意识到徐超可能掉下去了,于是,顺着Z型钢从屋顶上迅速下到地面,跑到徐超坠落的地点,发现徐超头朝南,右侧头部着地,面部朝左,头部及地面都是血,右手手腕部位断裂。
看到这一幕,徐朋便大声呼救。施工单位安全员许传礼听到徐朋的呼救声后,迅速赶到现场,发现有人坠落,立即电话给该项目的现场管理人张洪云,报告事故情况。
    8时12分许,钢结构班长杨建国接到杨光振的电话后,迅速赶到现场。此时,杨光振已拨通了120急救电话,因讲不清地址,就把手机递给杨建国报警。
    8时13分许,张洪云闻迅后,迅速赶到事故现场,立即组织人员抢救,安排车辆将伤者徐超送往医院。在半路上,遇到120急救车,将伤者徐超转移至120车上,开往医院。
    8时20分许,伤者徐超被送到芜湖市第一人民医院急诊室,经医院全力抢救无效,于8时48分宣布死亡。
    (二)事故报告情况
    9时02分许,项目总监理工程师李世峰,打电话给建设单位代表朱进,报告事故情况。此时,朱进正在南京雷尔伟总部,便立即向总经理王冲报告。接到报告后,王冲总经理和朱进代表,于当天上午11时许到达事故现场。
    9时30分许,张洪云拨打110报警,同时向南京丹湖建筑安装工程有限公司报事故情况。
    9时50分许,清水街道派出所民警赶到事故现场后,发现该地域不属于本所管辖范围,便移交给了芜湖经开区公安分局万春街道派出所。
    10时40分许,接到事故报告的万春派出所,迅速调派干警赶赴事故现场,维护事故现场秩序,对事故现场进行保护、取证、调查、询问等。同时,向芜湖经开区公安分局报告。
    11时55分许,芜湖经开区安监局接到公安分局的事故报告后,立即向经开区管委会领导报告。管委会领导接到事故报告后,迅速向市委、市政府值班室作了报告,同时通知安监局、规建局、公安分局、万春街道办事处等相关应急联动部门派员赶赴现场。
    12时30分许,芜湖经开区管委会分管领导及安全监管局、规划建设局等相关单位人员先后赶到现场,全力以赴指导事故救援、善后处置和调查处理工作。
    (三)善后处理情况
    事故发生后,施工单位南京丹湖建筑安装工程有限公司总经理钱金木、副总黄锦胜来到事故现场,组织成立事故善后应急工作组,控制事态,积极配合,妥善处理善后事宜,减小社会影响,开展警示教育,避免事故再次发生。
    经双方协商,7月8日,南京丹湖建筑安装工程有限公司与死者徐超家属签订了和解协议。根据协议,南京丹湖建筑安装工程有限公司支付徐超家属赔偿金125万元。7月9日,徐超家属收到赔偿金。当天中午,死者徐超遗体被火化。事故善后处理工作结束,未出现上访等群体事件。
    三、事故相关单位和项目概况
    (一)建设单位:安徽雷尔伟交通装备有限公司(以下简称雷尔伟公司),是南京雷尔伟新技术股份有限公司的全资子公司。成立日期:2017年3月9日;注册地:芜湖经开区汽经一路5号3-015;法定代表人:刘 俊;总经理:王 冲;注册资本:1000万元整;营业执照统一社会信用代码:91340200MA2NEG327K;经营范围:交通装备部件的研发、设计、修理、销售,交通装备专用设备、器材及配件的设计、制造、修理与销售,电子电器产品、机械设备及金属结构件的设计、制造与销售等。
    (二)施工单位:南京丹湖建筑安装工程有限公司(以下简称丹湖建筑公司),事故发生单位。成立日期:2000年9月9日;住所:南京市高淳区阳江镇丹湖街104号;法定代表人:刘贤才;总经理:钱金木;注册资本:18920万元整;营业执照统一社会信用代码:91320118724596030M;经营范围:房屋建筑工程施工总承包,市政公用工程施工总承包,土石方工程专业承包,工程咨询服务,地基基础工程,装修装饰工程设计施工,钢结构工程施工,消防工程,水电工程,空调安装维修及相关技术咨询服务等;资质类别及等级:建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包三级、地基基础工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级。安全生产许可证编号:苏JZ安许证字〔2005〕010120-1,有效期为2016年10月14日至2019年10月13日。
    (三)监理单位:南京天京建筑工程监理事务所(以下简称天京监理所)。成立日期:2003年2月19日;住所:南京市秦淮区虎踞南路34号;法定代表人:帅天泉;总经理:帅颖松。注册资本:300万元整;营业执照统一社会信用代码:9132010413517952XH;经营范围:工程监理、工程造价咨询、工程技术咨询服务等;资质证书编号:E132014556;资质等级:房屋建筑工程监理甲级、水利水电工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。
    (四)建设项目情况
    安徽雷尔伟交通装备有限公司单轨车和APM车车体关键部位产业化项目(简称雷尔伟芜湖项目),于2017年7月3日取得了芜湖经开区管委会出具的项目备案批复(开管秘〔2017〕178号)和投资项目登记备案证(开备〔2017〕82号)。项目建设性质为新建项目,拟占地面积26712.63m2,建设规模17901m2,机加工钢结构厂房、配套车间1、配套车间2。项目总投资18000万人民币,主要产品及生产能力为单轨车大部件及基础件300辆、APM大部件100辆。2018年3月1日,经施工单位申请、监理单位审核同意开工建设。6月25日,施工单位就金属屋面板安装向作业人员进行技术交底。
    (五)工程合同签订情况 
    1.施工合同:2017年12月29日,雷尔伟芜湖项目建筑施工由丹湖建筑公司中标,中标价格2688万元。雷尔伟公司与丹湖建筑公司分别于2018年1月12日、16日,签订了建设工程施工合同、安全管理协议,明确了施工单位项目经理为吴敏,以及双方在施工过程中安全生产方面的权责范围。
    2.监理合同:2017年12月28日,雷尔伟公司与天京监理所签订建设工程监理合同,明确了该项目总监理工程师为李世峰,以及监理范围、相关职责。
    (六)钢结构彩钢板安装情况
    1.彩钢板情况。根据施工单位提供的《彩色涂层钢带产品质量证明书》,彩钢板全名叫彩色涂层钢带,由武汉钢铁有限公司制造,订货与收货单位均是武汉钢铁有限公司武汉销售分公司。钢带厚度0.50mm,宽度1000mm,长度根据需要定制,其化学成分主要有碳、硅、锰、磷、硫、钛,聚酯-白灰色。
    2.安装彩钢板安全操作规程:根据施工单位2018年6月2日编制的《安徽雷尔伟交通装备有限公司单轨车和APM车车体关键部件产业化项目机加工厂房、配套车间金属板安装方案》,对于钢结构厂房屋顶金属板安装,应执行下列安全操作规程:(1)在屋面上施工时,应采用安全绳、安全网等安全措施;(2)操作时施工人员应穿戴安全帽、安全带、胶底鞋;(3)不得在未固定牢靠的屋面板上行走。 
    四、建设项目的安全监管情况
    (一)事故项目安全监管情况
    该建设项目为芜湖市轨道交通产业重点工程。2018年1月5日芜湖市住建委出具了《安徽省房屋建筑和市政基础施工工程施工图设计文件审查合格书》。根据芜湖市政府关于加快轨道交通产业建设和及时满足芜湖单轨车辆制造交付速度的要求,经芜湖经开区管委会同意,雷尔伟公司于2018年1月8日向芜湖市质检站提交了《关于请予给予雷尔伟项目提前介入的函》。
    (二)履行安全监督检查情况
    2018年来,经开区规建局先后印发《2018年芜湖经开区建筑施工领域扬尘污染防治工作方案的通知》、《关于开展危险性较大的分部分项工程落实施工方案专项行动的实施方案》、《关于开展“安全生产月”建筑施工安全文明专项检查的通知》、《关于开展建筑起重机械及受限空间安全管理和高温天气建筑施工安全生产产专项治理工作的通知》,开展安全生产大检查,共检查82次,下发隐患整改通知单61份,责令改正违法行为决定书3份。其中, 5月30日经开区规建局对雷尔伟项目建筑工地进行检查,发现问题隐患6条,要求施工和监理单位及时整改报告。 
    事故发生的第二天,经开区规划建设局印发《关于深刻吸取安徽雷尔伟项目高处坠落事故的教训加强建筑施工安全生产的工作通知》(芜开规建[2018]27号),对全区建设、施工、监理单位提出要求,防范建筑施工事故发生。
     (三)安全宣传教育开展情况
    6月13日、15日,规建局组织区内在建工程各责任单位,分别在龙湖湾项目、龙山科技园项目建筑工地,围绕“生命至上,安全发展”主题,开展了建筑安全生产普法宣传和事故警示教育活动,以及建筑工地消防应急演练活动。
    五、事故原因分析和事故性质认定
    (一)事故发生的直接原因
    徐超,雷尔伟芜湖项目部钢结构班组临时工,安全意识淡薄,在收工时,违反《机加工厂房、配套车间金属板安装方案》中的安装钢结构屋顶彩钢板的安全操作规程,违规解掉“屋脊安全生命线”上的安全钩,违规走在未固定牢靠的带有雨水的屋面彩钢板上,不慎从钢结构屋顶滑落坠至地面,这是导致事故发生的直接原因。
    (二)事故发生的间接原因
    1.丹湖建筑公司,未按规定对雷尔伟芜湖项目钢结构屋顶彩钢板安装工程采取技术防范和管理措施,未按照规定教育和督促从业人员严格执行安全操作规程;主要负责人未按照规定督促、检查雷尔伟芜湖项目安全生产工作,未及时消除事故隐患;项目经理应当对项目安全施工负责,未按照规定时间到岗履职,检查项目部的安全生产状况,未如实记录事故隐患排查治理情况;项目现场管理人未按照规定教育和督促施工人员严格执行安全操作规程;专职安全生产管理人员未按规定进行现场检查,对违章操作行为督促不到位。
    2.雷尔伟公司对雷尔伟芜湖项目建筑施工监管不到位,未按规定对该项目进行统一、协调管理,定期检查。
    3.天京监理所雷尔伟芜湖项目总监理工程师、现场监理责任人,主要负责项目的进度、质量、安全等,未按规定对钢结构屋顶彩钢板安装作业实施现场监理;发现安全事故隐患,未按规定采取措施,要求整改并报告。
    (三)事故发生的环境原因。根据芜湖市公共气象服务中心2018年7月17日出具的《气象凭证》(2018-07-17-01),      2018年7月4日万春地区极大风速为10.1m/s,风力5级。上午8:00至9:00,1小时累计降雨量为9.4mm,达到暴雨强度等级,其中8:00至8:10发生短时强降水现象,10分钟累计降雨9.2mm。由此判断,彩钢板受雨水冲刷而较滑,导致徐超滑倒。
    (四)事故性质的认定
    经调查认定,丹湖建筑公司雷尔伟芜湖项目建筑工地“2018.7.4”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
    六、对事故责任单位和责任人的处理建议
    (一)对相关责任人的处理建议
    1.徐超,丹湖建筑公司钢结构班组临时工,安全意识淡薄,未能遵守钢结构屋顶彩钢板安装的安全操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定。鉴于徐超在事故中死亡,建议不予追究责任。
    2.钱金木,作为丹湖建筑公司总经理,主要负责人,履行安全生产职责不到位,对事故发生负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第(五)项的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第(一)项的规定,建议对其处上一年年收入百分之三十,计1.87万元的罚款。
    3.吴敏,作为丹湖建筑公司雷尔伟芜湖项目部经理,未按规定时间到岗在位,履职不到位,对这起事故负有责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第(五)项规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议对其处5000元的罚款。
    4.李世峰,作为天京监理所雷尔伟芜湖项目总监理工程师,履行监理责任不到位,对这起事故负有责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第(五)项的规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定,建议对其处5000元的罚款。
    (二)对责任单位的处理建议
    1.丹湖建筑公司,落实安全生产主体责任不到位,对发生生产安全事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项的规定,建议对其处二十万元的罚款。
    2.雷尔伟公司,未按规定对雷尔伟芜湖项目进行统一、协调管理,定期检查,落实企业主体责任不到位,对这起事故负有责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定,建议对其处二万元的罚款。
    (三)其他建议
    1.针对丹湖建筑公司、天京监理所和雷尔伟公司,在雷尔伟芜湖项目建筑施工中存在的安全隐患,建议由芜湖经开区规建局根据《建设工程安全生产管理条例》责令整改,并对其提出要求、规范管理。
    2.丹湖建筑公司雷尔伟芜湖项目现场管理人张洪云、专职安全生产管理人员许传礼、钢结构班组组长杨建国,雷尔伟芜湖项目甲方代表朱进,对施工现场管理不到位,建议由丹湖建筑公司和雷尔伟公司,根据有关安全生产法律、法规和本单位安全管理制度予以处理。
    七、事故主要教训
    “2018.7.4”高处坠落事故造成1人死亡,教训尤为深刻,给人民生命财产造成较大损失,在社会上造成了一定负面影响。
    (一)遵守安全操作规程不严格。要加强对建筑施工人员的安全生产教育培训,提高他们的安全意识,牢固树立责任意识,养成自觉遵守安全操作规程的习惯,避免事故发生。
    (二)检查施工现场安全生产状况失职。施工单位要按照规定对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查;项目经理要按照规定时间到岗履职,督促、检查项目部安全生产工作,及时消除建筑施工安全事故隐患;项目现场管理人要按照规定开展对施工现场的检查,尤其要排查安全防护措施落实情况;专职安全管理人员要加大现场监督检查力度,及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
    (三)施工作业现场的安全监理失。监理单位要加强对项目施工作业现场的安全监理,教育督促并发挥项目总监理工程师的现场监理责任,按规定对“危大工程”实施现场监理,做好傍站记录,发现安全事故隐患,坚决采取有力措施,限期督促整改,按规定报告,依法履行监理责任。 
    (四)建设单位对建筑施工监管失职。建设单位及其项目代表要认真履职,加强对项目建筑施工监管,按规定进行统一、协调管理,定期检查。
    八、事故防范和整改措施
    为认真吸取事故教训,有效预防和减少类似事故再次发生,现提出如下防范和整改措施:
    (一)丹湖建筑公司作为施工单位要强化法治观念、底线思维和安全红线意识,严格落实本单位安全生产责任制,严格执行建设项目建筑施工许可制度;要规范企业内部安全生产的管理活动,加强对施工过程管理,完善施工方案、现场监管等环节的管理;要严格按照《施工组织设计》、《专项施工方案》组织建筑施工;项目经理必须依法及时到岗履职,保证施工现场安全责任体系、管理制度、教育培训落实到位;现场管理人必须教育、监督施工人员遵守安全操作规程,定期组织检查、消除施工现场事故隐患,确保安全生产。
    (二)天京建筑监理所作为监理单位,要强化法治观念,依法开展监理业务,严格履行监理职责,发现存在违法违规行为的,依法采取监理措施,设置安全事故“防火墙”;要加强施工现场巡查力度,发现问题及时提出整改意见;对“危大工程”应履行旁站职责。
    (三)安徽雷尔伟交通装备有限公司作为建设单位,要强化法治观念和底线思维意识,严格履行安全生产主体责任,加强管理,不得以包代管,一包了之。
    (四)规建局要进一步加强监管,全面排查事故隐患,建立长效工作机制;加大对新建项目建筑工地检查力度,落实监管台账制度;严格建筑审批流程,严肃查处违法、违规的建设项目,有效防范和遏制建筑施工事故的发生。



“2018.7.4”一般高处坠落事故调查组
2018年8月31日